»Čas so možgani«: vsako minuto, ko so možgani brez krvnega pretoka, odmre dva milijona nevronov!
Kaj je možganska kap?
Možganska kap je skupek nenadnih nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora. V svetu spada med najpogostnejše vzroke smrti pri odraslih ter med najpogostnejše dejavnike trajne telesne in kognitivne oviranosti. Večina možganskih kapi, približno 85 %, je ishemičnih in nastane zaradi zapore možganske arterije, bodisi tromboze na mestu nastanka strdka bodisi trombembolije, kjer strdek prileti iz srca ali druge arterije. Ob zapori žile se razvije možganski infarkt. V drugo skupino možganskih kapi spadajo možganske krvavitve, ki jih delimo na znotrajmožganske in subarahnoidne krvavitve (glej sliko 1) (1). Kri v možganovini uniči tkivo na mestu razlitja.
Slika 1. Vrste možganskih kapi
Možgansko-žilne ishemične dogodke, med katere spadata ishemična možganska kap (IMK) in prehodni ishemični možganski napad (TIA), razvrščamo glede na mehanizem žariščne možganske okvare ter vrsto in lokalizacijo žilne okvare. Razlika med TIA in IMK zadnja leta ni več tako pomembna, ker so mnogi preventivni ukrepi namenjeni obema. Po definiciji je ishemična možganska kap skupina nevroloških simptomov in znakov, ki trajajo več kot štiriindvajset ur. TIA pa je skupina žariščnih nevroloških znakov žilnega izvora, ki trajajo manj kot štiriindvajset ur. Po novejši definiciji velja, da je TIA kratka epizoda nevroloških znakov, ki jo povzroči žariščna ishemija možganov, hrbtenjače ali očesne mrežnice s kliničnimi simptomi in znaki, brez znakov možganskega infarkta (1).
Tveganje za IMK po TIA znaša 4–5 % v dveh dneh, 7 % v tednu dni in do 15 % v treh mesecih, zato velja tudi TIA, tako kot IMK, za urgentno stanje v medicini. Pojavnost TIA je pri moških pomembno večja (101/100.000) kot pri ženskah (70/100.000) (2).
Vzroki ishemične možganske kapi
Ishemična možganska kap se razvije, ko se zamaši ena ali več možganskih arterij, lahko tudi ven. Vzroki so: aterotromboza karotidnih in vertebralnih arterij v vratu; embolični vzroki, kot so bolezni zaklopk, tromb v srčnem prekatu ali tromb zaradi motenj ritma srčnih preddvorov – atrijska fibrilacija; zapora malih arterij – lakunarna kap; razslojitev notranje stene arterije – disekcija; vnetje arterije – arteritis; neinfekcijsko vnetje žil – vaskulitis; nekatera zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi; obsevanje; lokalna poškodba žile; migrena; simpatomimetična zdravila (npr. kokain); motnje strjevanja krvi in nekatere prirojene bolezni možganskega žilja ter drugi, redkejši vzroki (1).
Zamašitev ali zožitev žil povzroči zmanjšano oskrbo možganov s krvjo in posledično tudi zmanjšano oskrbo možganskih celic s kisikom in hrano.
Brez kisika in glukoze možganske celice hitro odmirajo. Prizadeti del možganov ne more več nadzirati delovanja tistega dela telesa, s katerim je povezan. Zato prihaja do ohromelosti udov, motenj govora, motenj vida, sluha, motenj občutka za dotik, bolečino in drugo, motenj koordinacije gibov, ravnotežja in hoje ter celo do motenj zavesti. Če prekinitev oskrbe možganskih celic s kisikom in hrano traja predolgo, nastanejo nepopravljive okvare. Posledice kapi so lahko zelo hude, veliko pa je odvisno od tega, kako hitra je medicinska pomoč (1).
Kako prepoznamo znake možganske kapi?
Možganska kap se kaže z nevrološkimi znaki, kot so delna ali popolna ohromelost desne ali leve polovice telesa, motnja zaznavanja ohromele polovice telesa, motnje govora, branja, pisanja, zmanjšano vidno polje, redkeje popolna slepota, nenadna, huda vrtoglavica, dvojni vid, motnja požiranja, zadrževanja vode in blata, zmedenost, krči, lahko pa tudi motnja zavesti.
Beseda GROM je sinonim za samodiagnozo možganske kapi. GROM je črkovna sestavljenka iz znakov akutne možganske kapi:
G – R – O – M
G - Govor: nezmožnost govora ali slabo artikuliran govor
R - Roka: ohromelost ene roke, lahko hkrati tudi noge na isti strani
O - Obraz: povešen ustni kot na eni strani obraza, običajno na strani oh romelih udov
M - Mudi se ali minuta
Ob nevroloških znakih GROM je treba nemudoma poklicati št. 112 in sporočiti, da gre za sum na možgansko kap. Na mesto klica bo prišla urgentna reševalna ekipa s sireno in modrimi lučmi.
-
Prizadetega položimo na posteljo, odpnemo mu srajco, razrahljamo ovratnik in odstranimo vse, kar bi ga lahko utesnjevalo.
-
Rahlo podložimo vzglavje z blazino.
-
Nezavestnega bolnika namestimo v bočni položaj, zlasti če bruha.
-
Prizadetemu ne damo ničesar jesti ali piti!
-
Ne damo mu Aspirina ali drugega zdravila.
-
Odstranimo morebitno zobno protezo.
-
Vzdržujemo prosto dihalno pot.
-
Ves čas do prihoda reševalcev ga skrbno nadzorujemo.
-
Pripravimo zdravstveno izkaznico in vso medicinsko dokumentacijo, ki je na voljo, ter seznam zdravil, ki jih jemlje.
-
Zanadaljnjooskrbobolnikasozelopomembninekateripodatki,zato se potrudimo, da poizvemo in zabeležimo točen čas nastanka simptomov in znakov možganske kapi (ker je od tega odvisno nadaljnje ukrepanje v bolnišnici), ali je bolnik imel krče, ali je izgubil zavest, kateri udi so bili prizadeti, katere bolezni je bolnik imel pred kapjo, ali je imel nedavno poškodbo, ali je imel pred kratkim operacijo in ali ima alergijo na zdravila.
Katere so še druge najpogostnejše oblike možganske kapi?
Subarahnoidna krvavitev (SAK) pomeni krvavitev v tekočino – cerebrospinalni likvor, ki obliva možgane in izpolnjuje možganske prekate, ki jih imenujemo subarahnoidni prostor. Subarahnoidna krvavitev po razpoku možganske anevrizme predstavlja približno 5 % možganskih kapi (3). Zbolevajo relativno mlajše osebe, bolezen pa je povezana s slabo prognozo. Umrljivost je med 32 % in 67 %. 10–20 % bolnikov ostane dolgotrajno odvisnih. Kar 12 % bolnikov umre pred zdravljenjem, 25 % pa jih umre v prvih 24 urah (3). Najpogostejši vzrok je razpok možganske anevrizme arterij na lobanjski bazi in krvavitev iz možganskožilnih malformacij ter fistul (patoloških skupkov možganskih žil). Kadar pride do krvavitve iz možganske anevrizme, jo moramo izključiti iz obtoka, da ne bi nastale vnovične krvavitve (3, 4). Najpogosteje anevrizmo zapremo z znotrajžilnim vstavljanjem platinastih mikrospiral (3, 4). Z njimi izključimo anevrizmo iz krvnega obtoka in preprečimo novo krvavitev, ki je večinoma za bolnika usodna. Znotrajžilno zapiranje anevrizme priporočamo tudi pri nerazpočenih (hladnih) anevrizmah, ki jih odkrijemo slučajno in so dovolj velike, da ogrožajo bolnika (3, 4). Ta metoda je komplementarna mikronevrokirurški metodi, ki ima pri nekaterih bolnikih prednost. Arteriovenske malformacije in fistule znotrajarterijsko zdravimo z embolizacijo, ki jo izvedemo s posebnim lepilom, ki ga imenujemo oniks. Z oniksom zalepimo razpočene arterije in s tem zmanjšamo možnost ponovne krvavitve. Pristop v žilo je prav tako skozi skupno femoralno arterijo v dimljah.
Znotrajmožganska krvavitev (ZMK) je spontana nepoškodbena krvavitev v možgansko tkivo. Spontana (netravmatična) ZMK je najpogostejša vrsta hemoragične kapi in ima najslabši izid, saj skoraj polovica bolnikov umre v prvem mesecu, 80 % preživelih pa je trajno odvisnih. Utrpi jo približno petina bolnikov z možgansko kapjo. Pri teh bolnikih je treba čim prej odkriti vzrok krvavitve, čemur sledi takojšnje intenzivno zdravljenje. S pravočasnim agresivnim zdravljenjem, ki obsega zdravila in/ali kirurško oskrbo, lahko izid bolezni pri bolnikih z ZMK bistveno izboljšamo (5).
Vzrok ZMK je dolgoročno povišan krvni tlak, ki vpliva na žilne spremembe v možganih. Žile postanejo toge, notranje stene razpokajo, na njih se odlagajo odpadni produkti. Žile sčasoma postanejo porozne, in ko popustijo, se začne krvavitev v možgane. Pomemben vzrok pri starejših je amiloidna angiopatija (5).
Kako zdravimo ishemično možgansko kap?
Cilj zdravljenja akutne IMK je čimprejšnje raztapljanje krvnega strdka, ki je zamašil arterijo. Zdravljenje imenujemo tromboliza, zdravilo – rekombinantni tkivni aktivator plazminogena pa apliciramo v veno. Čas za zdravljenje z intravensko trombolizo (IVT) je 4, 5 ur. To je čas, ki ga ima bolnik od prepoznave simptomov do IVT in vnovične vzpostavitve krvnega pretoka, še preden nastane večja poškodba možganskega tkiva. Ob razvoju novih radioloških slikovnih diagnostičnih načinov pa se je ta čas še podaljšal, zlasti pri tistih, ki utrpijo možgansko kap ponoči, ko natančen
as začetka kapi ni znan (6, 7). Po najnovejših raziskavah je možno raztapljanje krvnega strdka z IVT do 9 ur, če z računalniško tomografsko perfuzijo (CTP) ugotovijo, da možganski infarkt ni prevelik in da je področje še reverzibilno okvarjenih možganov (možganska penumbra) pomembno.
Včasih je veljala omejitev za zdravljenje z IVT pri bolnikih, starejših od 80 in mlajših od 18 let, danes pa so omejitev ukinili, saj IVT velja za varen način zdravljenja, ki prinaša bolniku z IMK veliko več koristi v primerjavi z zapleti.
Pri zamašitvi večjih arterij na lobanjskem dnu in ob neuspešni IVT lahko krvni strdek odstranimo mehanično, ko z uporabo različnih pripomočkov (aspiracijskih katetrov, ščetkam podobnih pripomočkov in začasnih žilnih opornic) žilo mehanično odpremo. Kadar do zapore možganske arterije pride zaradi njene predhodne zožitve, lahko zožitev premostimo s trajno žilno opornico (7, 8). Postopek imenujemo arterijska angioplastika z vstavljanjem žilne opornice. Pri mehanični odstranitvi krvnega strdka intervencijski radiolog pristopi skozi skupno femoralno arterijo v dimljah. Časovno okno za mehanično trombolizo akutne zapore arterij je 6 do 8 ur, odvisno od arterijskega povirja, pri nekaterih bolnikih pa tudi več, kar je odvisno od rezultata novih slikovnih diagnostičnih metod. Ugoden izid bolezni so opazovali tudi pri bolnikih 20 ur po začetku IMK.
Koncept »Čas so možgani« pomeni, da vse vrste možganske kapi spadajo med urgentna stanja v medicini. Enako velja za TIA, pri kateri moramo biti orientirani na urgentno diagnostiko in zdravljenje (6).
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO-ŽILNE BOLEZNI (9, 10)
Nespremenljivi dejavniki tveganja
Starost
Spol
Genska obremenjenost Rasa
Spremenljivi dejavniki tveganja
Visok krvni tlak
Sladkorna bolezen
Visoka raven holesterola
Debelost
Atrijska fibrilacija
Visoka zožitev notranje karotidne arterije Miokardni infarkt
Telesna neaktivnost
Čezmerno pitje alkohola
Nepravilna prehrana
Stres
Kaj lahko storimo sami, da poskušamo preprečiti možgansko kap?
Smernice za preventivo IMK in TIA priporočajo nadzor in zdravljenje dejavnikov tveganja za možgansko-žilne dogodke, in sicer v prvi vrsti redne nadzore krvnega tlaka ter redni nadzor holesterola in glukoze v krvi. Dejavnike tveganja nadzorujemo s spremembo življenjskega sloga in z zdravili, ki jih izbere zdravnik za vsakega bolnika individualno. Vrednost krvnega tlaka naj bo pod 140/90 mmHg, pri pridruženi sladkorni bolezni pod 130/85 mmHg. Bolnikom, ki niso doživeli IMK ali TIA zaradi srčne embolije, priporočajo zdravljenje s statini, ne glede na raven serumskega holesterola. Priporočene vrednosti celokupnega holesterola so 5 mmol/l, HDL pod 2,6 mmol/l ali celo pod 1,8 mmol/l. Pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo smernice priporočajo protikoagulacijsko zdravljenje z enim od novih antikoagulantnih zdravil, kot so dabigatran, rivaroksaban in apiksaban, ali z varfarinom, če so nova antikoagulantna zdravila kontraindicirana (9).
V smernicah odsvetujejo kajenje in čezmerno uživanje alkohola, priporočajo redno telesno aktivnost in dieto z malo soli in zasičenih maščob, z veliko sadja in zelenjave ter hrano, bogato z vlakninami. Osebam s povečanim indeksom telesne teže priporočajo zmanjšanje telesne teže in ustrezno dieto ter zdravljenje morebitnih motenj spanja, kot je obstrukcijska apneja. Bolnikom z možgansko kapjo neznanega vzroka ob odprtem ovalnem oknu v srcu z velikim tveganjem za možgansko kap priporočajo znotrajžilno zapiranje odprtega ovalnega okna (9).
V preventivi vnovičnega ishemičnega možganskega dogodka, to je za tiste bolnike, ki so TIA ali možgansko kap že doživeli in ki ne zahtevajo protikoagulacijskega zdravljenja, priporočamo protitrombotično zdravljenje s protiagregacijskimi zdravili, kot je npr. Aspirin 100 mg ali Klopidogrel 75 mg doživljenjsko ali za krajše obdobje kombinacijo obeh. Izjema so bolniki s specifičnimi indikacijami, kot je nestabilna angina pektoris ali miokardni infarkt brez Q-zobca ali nedavna vstavitev žilne opornice v koronarne arterije v srcu. Bolnikom z nevalvularno atrijsko fibrilacijo po IMK ali TIA priporočamo oralna protikoagulacijska zdravila. Svetujemo nova protikoagulacijska zdravila ali varfarin z vzdrževanjem INR 2,0 do 3,0, kadar novih protikoagulacijskih zdravil zaradi različnih razlogov bolnik ne sme jemati. Jemanje teh zdravil bolnikom s sočasnimi boleznimi, kot so epileptični napadi, neustreznost zdravila, nenadzorovana epilepsija in krvavitve iz prebavil, v smernicah odsvetujemo. Visoka starost za oralno protikoagulacijsko zdravljenje ni kontraindicirana (9).
Pravilna in pravočasna diagnoza ter sekundarna preventiva pomembno zmanjšata umrljivost ter telesno in kognitivno oviranost zaradi vnovičnega ishemičnega možganskega dogodka.
V zadnjih letih smo priča velikim korakom pri razumevanju dejavnikov tveganja in preprečevanju možganske kapi (10). Študije potrjujejo, da so maščobe dejavnik tveganja za aterosklerotično IMK, medtem ko je atrijska fibrilacija povezana s kardioemboličnimi kapmi. Genetske analize so dokazale povezanost z določenimi vrstami IMK. Mutacije določenih genov so povezane z boleznimi velikih žili, drugih s kardioembolijo in tretjih z boleznijo majhnih žil. Genetske študije iščejo tudi nove poti, s katerimi bi se lahko izognili možganskim kapem (10). Dokazano je, da znižanje krvnega tlaka, zdravljenje s statini, protiagregacijska in protikoagulacijska zdravila ter revaskularizacija karotidnih arterij, v kombinaciji s prehranskimi spremembami, pomembno zmanjšujejo tveganje za možgansko kap pri različnih populacijah bolnikov. Študije so pokazale tudi veliko korist vedenjskih sprememb, vključno z opustitvijo kajenja in redno telesno dejavnostjo. Množični pristop k preventivnemu zdravljenju in spodbujanje k zdravemu načinu življenja, vključno z oceno tveganja na primarnem nivoju, lahko pomembno spremenijo prihodnost preprečevanja možganske kapi (9).
REHABILITACIJA BOLNIKOV PO MOŽGANSKI KAPI
Večina bolnikov po preboleli možganski kapi potrebuje takojšnjo rehabilitacijo. Za najboljše izide zdravljenja je treba rehabilitacijo začeti že v prvih dneh po kapi (11).
Znano je, da možgani odgovorijo na poškodbo z znatno funkcionalno plastičnostjo. K okrevanju pripomore prilagajanje preživelih živčnih celic in njihovo prevzemanje podobnih funkcij, kakršne so imele zaradi možganske kapi izgubljene živčne celice. Stke se novo omrežje živčnih celic, podobno prvotnemu. Reorganizacija živčevja je odvisna od možganske aktivnosti. Gre za proces ponovnega učenja. Številne študije potrjujejo, da je funkcionalno okrevanje večje, če so osebe prisiljene uporabljati okvarjene ude, če bolniki v terapevtskih programih vadijo intenzivno z veliko ponovitvami in če se zahtevnost nalog postopoma zvišuje. Poudarek je na intenzivnem ponavljanju določenih aktivnosti.
Pri rehabilitaciji bolnikov neposredno po možganski kapi sodelujejo nevrolog, medicinske sestre, fizioterapevti, delovni terapevti, logopedi, respiratorni fizioterapevti, psihologi in socialni delavci. Pri kasnejši kompleksni rehabilitaciji pa sodeluje tudi zdravnik – nevrofiziater, ki je specializiran za obravnavo bolnikov po možganski kapi.
Ljudje po možganski kapi kljub določenim omejitvam lahko živijo polno življenje. Mnogi bolniki pripovedujejo, kako so spremenili pogled na življenje in poglobili odnose s svojimi najbližjimi.
>> Fizioterapevt oceni stopnjo gibalne funkcionalne onesposobljenosti in ali bo bolnik kasneje potreboval tehnične pripomočke, kot so ortopedske naprave za podporo ter preprečevanje ali korekcijo okvare, palice, bergle, hodulje, invalidski voziček in drugo. Okrevanje po možganski kapi je v veliki meri odvisno od obsežnosti nevrološke okvare ob nastopu možganske kapi. Zavedanje o tem, kakšne posledice je možganska kap pustila pri bolniku in na področjih njegovega življenja, običajno nastopi šele sčasoma, pogosto več mesecev po odpustu iz bolnišnice. Ker na posameznikovo funkcioniranje vplivajo tudi njegove osebnostne značilnosti, življenjski slog pred boleznijo in dejavniki okolja, v katerem živi, si vsak bolnik izoblikuje svojo pot okrevanja. Ocenjujejo, da se po možganski kapi na delo vrne povprečno 44 odstotkov bolnikov, v večji meri tisti, ki opravljajo pisarniško delo, tisti z višjimi prihodki in višjo izobrazbo (12).
>> Respiratorni fizioterapevt ima najpomembnejšo vlogo v akutni fazi možganske kapi, še zlasti kadar je bolnik negiben in ogrožen zaradi dihalnih okužb.
>> Logoped – govorni terapevt oceni in zdravi motnje požiranja ter motnje govora. Bistvena njegova vloga je, da v akutnem obdobju kapi oceni bolnikovo sposobnost požiranja in poda ustrezna navodila glede hranjenja, saj lahko s tem prepreči aspiracijske pljučnice in pomembno zmanjša smrtnost. Seveda ima pomembno vlogo pri vnovični vzpostavitvi govora, pisanja, računanja in branja. Govor je več kot le najpomembnejši način medsebojne komunikacije. Na eni strani je osnova našemu razmišljanju v obliki notranjega govora, na drugi strani pa osnova umetnosti, npr. poezije.
Velikokrat so prvi meseci govorne terapije tako naporni, da bolnik šele kasneje zmore sodelovati in lahko pričakujemo večje spremembe govora, branja in pisanja. Ostaja upanje za sporazumevanje, če upoštevamo nekaj preprostih nasvetov. Nikoli ne govorimo namesto človeka, ki težko govori. Počakajmo raje malo več časa, kakor smo navajeni, in ohranimo pri tem pravo mero potrpežljivosti. Načelo »manj je včasih več« pri delu z bolniki, ki so zaradi možganske kapi utrpeli afazijo, gotovo velja. Če govorna komunikacija ni mogoča, se uvedejo metode za nadomestno komunikacijo (13).
>> Delovni terapevt je pomemben del rehabilitacijskega tima, saj z uporabo pripravljalnih in namenskih dejavnosti ohranja ali znova vzpostavlja spretnosti ter posledično vpliva na stopnjo samostojnosti. Oceni zmožnosti za opravljanje vsakodnevnih opravil. Glede na oceno bolnikovih sposobnosti se bolnika vključi v program izvajanja vsakodnevnih dejavnosti, ki vsebujejo vadbo pravilnih položajev v postelji in pri sedenju, vstajanja, presedanja, učenje oblačenja, slačenja in osebne higiene, opravljanja toalete, učenje vožnje z invalidskim vozičkom in gospodinjske dejavnosti. Poseben poudarek je na funkcionalni uporabi prizadete roke, na kateri delovni terapevt poskuša izboljšati motorične in zaznavne sposobnosti. Če je treba, delovni terapevt predlaga negovalno posteljo in najprimernejši voziček, pripomočke za premeščanje (npr. sobno dvigalo), pripomočke za opravljanje osebne higiene (npr. nastavek za straniščno školjko, sedež za tuš kabino itd.), pripomočke za opravljanje vsakodnevnih dejavnosti (pripomoček za obuvanje nogavic, žlica za obuvanje s podaljšanim ročajem, držala, nameščena na različnih mestih) in pripomočke za gospodinjske dejavnosti (npr. nedrseča podloga za posodo, pripomočki za enoročno odpiranje embalaž). Delovni terapevt bolniku in svojcem svetuje glede opreme in prilagoditev v domačem okolju.
>> Klinični psiholog na podlagi nevropsihološke in klinične psihološke ocene v rehabilitacijskih programih lahko učinkovito spremlja proces okrevanja in napredka posameznika po preboleli možganski kapi ter objektivno spremlja in spreminja terapevtsko obravnavo (14). Kognitivne, natančneje nevropsihološke posledice bolezni se v akutnem obdobju po možganski kapi pojavljajo pri več kot 90 % bolnikov, vsaj 30 % jih v naslednjem letu razvije demenco vaskularnega tipa. Do 60 % bolnikov občuti bolj ali manj izrazite kognitivne motnje, kot so težave v kratkoročnem pomnjenju, načrtovanju in izvrševanju aktivnosti, vidno-prostorske motnje in govorno-jezikovne motnje ter pridružene vedenjske motnje še dolgo po preboleli kapi. Klinična slika prizadetih mentalnih sistemov je odvisna od lokalizacije, obsežnosti možganske kapi, medtem ko glede nevropsihološke prizadetosti ni razlik med mlajšimi in starejšimi bolniki. Nevropsihološka rehabilitacija je sistematizirana in znanstveno podprta ter holistična aplikacija psiholoških postopkov, s katerimi izboljšujemo kognitivne deficite in spremembe v čustvovanju in vedenju, ki so posledica možganske kapi (15). Prvi korak psihološke obravnave je vzpostaviti kvaliteten stik s pacientom in z njegovimi svojci ali skrbniki. Obseg in narava klinično-psihološke pomoči se spreminjata glede na bolnikove trenutne zmožnosti in aktualne stiske. Klinično-psihološka obravnava ima pogosto vlogo »mostu«, kjer pomaga bolniku premagati težave na prehodu iz bolnišnice v domače okolje (14).
>> Socialni delavec skrbi za urejanje prehoda v domače in širše okolje. Bolniku in njegovim svojcem razloži pravice in obveznosti, ki izhajajo iz zakonov in predpisov zdravstvenega varstva, zdravstvenega zavarovanja, socialnega varstva in socialnega skrbstva. Vrniti se v staro okolje z omejenimi možnostmi in se popolnoma ločiti od starega življenja je nekaj, česar si večina od nas ne more niti predstavljati. Najbolj zahtevno pa je, ko prizadeti okreva sam. Kadar svojcev ni, je pacient sam in takrat je še večja vloga socialnega delavca, da ga podkrepi in se zares poveže z vsemi zunanjimi inštitucijami, da človek sploh lahko pride nazaj v svoje okolje ali v kakšno drugo. Socialni delavec pomaga pri urejanju namestitve bolnika po odpustu iz bolnišnice ali rehabilitacijske ustanove in pri iskanju ustrezne pomoči v domačem okolju.
V nasprotju s preteklimi prepričanji danes vemo, da so možgani možni samoobnavljanja, četudi je to proces, ki poteka počasi. Napredek je sicer najopaznejši v prvih tednih, vendar je dokazano, da se stanje popravlja vsaj še leto dni.
KAKO DODATNO SKRBETI ZA SVOJE ZDRAVJE PO MOŽGANSKI KAPI
Telesna aktivnost
Po vrnitvi iz bolnišnice ali zdravilišča se stanje običajno nekoliko izboljša, vendar se nikakor ne sme prenehati vaditi! Z vajami ohranjamo pasivno gibljivost v sklepih, okrepimo določene mišične skupine in zmanjšamo mišično napetost.
Znano je, da možgani odgovorijo na poškodbo z znatno funkcionalno plastičnostjo. K okrevanju pripomore prilagajanje preživelih živčnih celic in njihovo prevzemanje podobnih funkcionalnih vlog, kakršne so imele po kapi izgubljene živčne celice. Stke se novo omrežje živčnih celic, podobno prvotnemu. Reorganizacija živčevja je odvisna od možganske aktivnosti. Gre za proces ponovnega učenja. Možgani so se sposobni prilagoditi z nevroplastičnostjo, predvsem z reorganizacijo zemljevidov možganske skorje, kar lahko pripomore k okrevanju. Spremembe v organizaciji možganske skorje vključujejo povečano število dendritov in sinaps ter njihove gostote, sintezo nevrotrofičnih dejavnikov, ki lahko vodijo bodisi v odmaskiranje obstoječih živčnih povezav bodisi v vzpostavitev novih omrežij nevronov (16).
Številne študije potrjujejo, da je funkcionalno okrevanje večje, če so osebe prisiljene uporabljati okvarjene ude, če bolniki v terapevtskih programih vadijo intenzivno in ponovljivo, z veliko ponovitvami, in če se zahtevnost nalog postopoma zvišuje. Poudarek je na intenzivnem ponavljanju določenih aktivnosti. Z redno telesno aktivnostjo bolniki po možganski kapi pridobivajo na telesni zmogljivosti, izboljšajo dejavnike tveganja, in s tem zmanjšujejo pogostnost ponovne možganske kapi. Vsak, ki prične telesno aktivnost, mora vedeti, kako pogosto, koliko časa in kako intenzivno lahko vadi. Priporočamo vadbo trido petkrat tedensko po pol ure. Pri določanju intenzivnosti telesne vadbe se je treba znati opazovati. Aktivnost naj bo takšna, da je bolniku toplo, da se malo zadiha, tako da lahko pove en stavek med vadbo brez tega, da bi moral zajeti sapo (17).
PREHRANSKA DOPOLNILA PRI OKREVANJU PO MOŽGANSKI KAPI IN ZA ZMANJŠANJE TVEGANJA MOŽGANSKE KAPI
Prehranska dopolnila ali dodatki so izdelki, katerih namen je dopolnjevati običajno prehrano. Gre za koncentrirane vire hranil, kot so vitamini, minerali, aminokisline, rastlinski izvlečki, vlaknine, mikroorganizmi, maščobne kisline in druge snovi, ki so na voljo v različnih oblikah, odmerkih in kombinacijah.
Prehranska dopolnila so lahko pridobljena z ekstrakcijo iz živalskih ali rastlinskih virov v naravni obliki, druga pa so pridelana sintetično v laboratorijih. Na voljo so brez recepta v lekarnah in specializiranih trgovinah.
V primarni in sekundarni preventivi možganske kapi priporočamo uživanje nootropnih prehranskih dopolnil, ki izboljšujejo krvni obtok in presnovo možganov ter tako povečajo aktivnost možganskih celic.
Nenasičene maščobne kisline
Omega-3-maščobne kisline so pomembne za normalno delovanje organizma, saj so med drugim vključene v procese celičnih membran in protivnetne procese, pri čemer pa je dobro vedeti, da nezadosten vnos eikozapentaenojske kisline (EPK) in dokozahekseanojske kisline (DHK) lahko predstavlja tveganje za koronarne bolezni in nenadno srčno smrt. DHK je prisotna v fosfolipidnih membranah nevronov, kjer sodeluje pri normalnem delovanju živčnega sistema (18).
NTBX3 kompleks prehranskega dopolnila Cerebronal vsebuje ribje olje s potrjeno farmacevtsko čistostjo in z optimalno vsebnostjo DHK.
Nukleotidi
Po možganski kapi je zaradi poškodb možganskega področja treba čimprej obnoviti funkcije prizadetih nevronov, izboljšati nevromuskulatorno prevodnost, obnoviti povezavo med nevroni ter posledično obnoviti motorične in senzorične funkcije. Prehrambeni dejavniki vplivajo na številne procese v organizmu, tudi na regulacijo nevrotransmiterjev, sinaptični prenos in na membransko fluidnost.
Pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo so ugotovili znižane plazemske koncentracije aminokisline tirozina, predhodnika možganskih adrenergičnih nevrotransmiterjev (adrenalin, noradrenalin, dopamin). Nukleotidi so nizkomolekularne spojine v celicah, ki sodelujejo v raznovrstnih biokemičnih procesih. Nekatera tkiva z visoko fluktuacijo (npr. možganska tkiva) z lastno sintezo ne zmorejo zadostiti povečanim potrebam po nukleotidih, zato jih je treba dodatno dovajati. Povečana potreba po nukleotidih nastane zlasti ob poškodbi tkiv in motenih fizioloških procesih.
NTBX3 kompleks prehranskega dopolnila Cerebronal vsebuje nukleotide v obliki natrijeve soli in nukleotide iz kvasnega izvlečka.
Holin
Holin je sestavni del celičnih membran. Z njim se prične biosinteza živčnega prenašalca acetilholina, ki je pomemben za prenos signalov med živci in je vpleten v kognitivno delovanje (mišljenje, učenje, spomin, koncentracija ...).
Holin prispeva tudi k normalnemu metabolizmu homocisteina, naravno prisotne aminokisline v krvi. Visoke ravni homocisteina so nevarne, saj lahko zgostijo in poškodujejo stene arterij. Raziskave dokazujejo, da samo 10 % vse populacije prejme holin v zadostni količini z običajno prehrano (19).
V NTBX3 kompleksu prehranskega dopolnila Cerebronal je izbran najboljši holin, izdelan po najvišjih standardih, v vsebnosti 201,5 mg v dnevnem odmerku. Holin bitartrat je oblika holina z odlično absorbcijo. Telesu preskrbi približno 7-krat več holina kot fosfatidilholin in do 10-krat več holina kot lecitin.
Vitamini skupine B
Vitamine skupine B sestavlja osem posameznih vitaminov B. Čeprav je vsak od teh vitaminov kemično drugačen, se jih pogosto združi pod izrazom »B-kompleks«, ker skupaj delujejo sinergično na številne pomembne funkcije v telesu.
Med vitamine skupine B uvrščamo:
vitamin B1 (tiamin)
vitamin B2 (riboflavin)
vitamin B3 (niacin)
vitamin B5 (pantotenska kislina)
vitamin B6 (piridoksin)
vitamin B7 (biotin)
vitamin B9 (folna kislina)
vitamin B12 (kobalamin)
Dodatek vitaminov B ugodno vpliva na delovanje živčnega sistema in pripomore k normalnim fiziološkim funkcijam ter k normalnemu metabolizmu pridobivanja energije. Čeprav jih najdemo v precej različnih živilih, se vitamini skupine B zlahka izgubijo ali uničijo med shranjevanjem, pripravo in kuhanjem hrane. Poleg tega se večina teh vitaminov uniči med postopkom rafiniranja zrn in zrnatih izdelkov. Čeprav se nekatere od esencialnih hranil nadomestijo s procesom obogatitve, veliko visoko predelane hrane še vedno ne vsebuje zadostne količine vitaminov skupine B (20).
NTBX3 kompleks prehranskega dopolnila Cerebronal vsebuje vitamin B1, vitamin B2, vitamin B6, folno kislino in vitamin B12 v priporočenih dnevnih odmerkih.
Vitamin D
Pomanjkanje vitamina D je zdravstveni problem v svetu in tudi v Sloveniji. Nezadosten vnos vitamina D se pojavlja predvsem pozimi, saj je izpostavljenost sončni svetlobi veliko manjša kot poleti, in čez vse leto pri osebah, ki se veliko zadržujejo v zaprtih prostorih. Je pomemben za ohranjanje kognitivnega delovanja v starosti. Prispeva k delovanju mišic in imunskega sistema.
NTBX3 kompleks prehranskega dopolnila Cerebronal vsebuje 10 μg vitamina D v dnevnem odmerku.
Astaksantin
Astaksantin se je izkazal za enega najmočnejših naravnih antioksidantov. Spada v skupino ksantofilnih karotenoidov (v maščobi topni pigmenti) in ga najdemo predvsem v morju, kjer daje oranžno-rožnato barvo številnim morskim vrstam. Njegova struktura je zelo podobna ostalim karotenoidom, kot so beta-karoten, zeaksantin in lutein, s katerimi si deli tudi mnoge podobne presnovne in fiziološke funkcije. Nekatere razlike v kemijski strukturi pa kljub temu utemeljujejo tudi njegove lastnosti, ki ga razlikujejo od ostalih karotenoidov, to sta visoka antioksidativna aktivnost in bolj polaren značaj kot pri ostalih karotenoidih. Astaksantin se v telesu pretvori v vitamin A. Ima ugoden vpliv na kožo, imunski sistem in kardiovaskularni sistem. Pri srčnožilnih boleznih ima lahko ugoden vpliv na arterijski krvni tlak, na krvni obtok, na preprečevanje nastanka koronarnih arterijskih bolezni in bolezni, ki so povezane s staranjem (21).
Telo te snovi ne more sintetizirati, dobi jo lahko le s prehranjevanjem ali prehranskimi dopolnili.
NTBX3 kompleks prehranskega dopolnila Cerebronal vsebuje 3,00 mg astaksantina v dnevnem odmerku.
Acetil L-karnitin
Acetil L-karnitin je aminokislina, ki deluje kot prenašalec dolgoverižnih maščobnih kislin v celične organele. Prisoten je skoraj v vseh celicah. Raziskave, opravljene v zadnjem času, kažejo na njegovo vlogo pri pospeševanju oksidacije maščobnih kislin pri zdravih odraslih.
Pomemben je tudi pri presnovi aminokislin ter acetil koencima A (acetil -CoA). Acetil koencim A v Krebsovem ciklu omogoča oksidativno fosforilizacijo, ki proizvaja energijo v celicah (ATP). Za namen sinteze maščobnih kislin se acetil koencim A pretvori v citrat in izstopi v cytosol. Spojina ima pomembno vlogo tudi pri sintezi živčnega prenašalca acetilholina (18).
Kombinacija antioksidantov
V akutni in subakutni fazi možganske kapi (več kot 7–14 dni od dogodka) je zaželeno, da se določi bolnikova antioksidantna kapaciteta v plazmi.
Okvara nevronov pri ishemiji je posledica oksidativne okvare, kar posledično privede do tvorbe prostih radikalov in oksidativne okvare lipidov in proteinov v plazemski ter mitohondrijski membrani, encimov, receptorjev in membranskega transportnega sistema. Zmanjšanje antioksidantne aktivnosti je povezano z volumnom možganskega infarkta in s stopnjo nevrološke okvare. Povečan oksidativen stres zaradi zmanjšane celokupne antioksidantne kapacitete negativno vpliva na bolnikovo življenje in prognozo.
Zato priporočamo uživanje raznovrstnega sadja, zelenjave, zelišč in naravnih plodov: kava Arabica, brokoli, zeleni čaj, čebula, jabolko, acerola, camu camu, kvercetin, paradižnik, brokoli, jagode asaj, kurkuma, česen, bazilika, origano, cimet, jagode, korenček, mangostin, črni ribez, borovnice, češnje, robide, aronija, maline, špinača, kodrolistni ohrovt, gozdne borovnice, brstični ohrovt.
Izvlečki vseh naštetih naravnih plodov so zajeti v eni kapsuli NTBX3 kompleksa prehranskega dopolnila Cerebronal.
PREHRANA
V preventivi možganske kapi imajo ključno vlogo štirje dejavniki: zdrava pehrana (mediteranska dieta), redna fizična aktivnost, obvladovanje stresa in možganski fitnes (urjenje spomina) (22). Prehrana vpliva na kognitivne procese in na procese možganske nevroplastičnosti.
Strokovnjaki priporočajo uživanje polnovredne, raznovrstne in naravne hrane z veliko svežega sadja in zelenjave, polnozrnatih žit, stročnic, rib, oreščkov ter semen (22).
Zadnja raziskava, ki je vključevala 135 355 posameznikov iz 365 centrov po vsem svetu, je pokazala povezanost večjega uživanja sadja, zelenjave in stročnic z manjšim tveganjem za nekardiovaskularno in celotno umrljivost. Največja koristnost se je pokazala, če je uživanje dnevne količine 375–500 gramov sadja, zelenjave in stročnic porazdeljeno na 3–4 obroke dnevno (22).
Metaanaliza raziskav je kvantitativno ocenila povezavo med uživanjem sadja in zelenjave ter pojavnostjo možganske kapi (23). Glede na rezultate je priporočljivo uživanje več kot petih vrst sadja in zelenjave na dan, kar lahko pomembno zmanjša pojavnost možganske kapi.
V raziskavi, ki je zajela bolnike 6 mesecev po možganski kapi, so ugotovili pomemben primanjkljaj beljakovin v prehrani, zato priporočamo hrano, bogato s proteini. Ribe so hrana, ki vsebuje veliko omega-3-maščobnih kislin in zmanjšuje tveganje za možgansko kap. Raziskave so pokazale, da uživanje rib vsaj dvakrat tedensko močno zmanjša možnost kapi, ki so posledica krvnih strdkov, ne pa hemoragične kapi (22). Priporočljivo je tudi pitje zelenega in belega čaja.
Največje tveganje za možgansko kap predstavlja način prehranjevanja, ki vsebuje veliko nasičenih in transmaščob, saj oboje vodi v nastanek arterioskleroze in visokega krvnega tlaka.
Ne priporočamo uživanja rdečega mesa, masla, ocvrte in mastne hrane ter ostalih hitro pripravljenih obrokov.
Čeprav naj uživanje sladkorja ne bi bilo povezano z možgansko kapjo, sladkor pospešuje vnetne procese v telesu. Zato je priporočljivo zmanjšati količino zaužitih preprostih ogljikovih hidratov, kot so kruh, testenine, sladkarije in sladkane pijače.
Omejiti moramo tudi porabo soli. Pripravljene hrane nikoli ne priporočamo dodatno soliti, s čimer precej zmanjšamo vnos dnevno zaužite soli.
Pomen prehrane pri ohranjanju zdravih možganov je že vrsto let predmet raziskav, pri čemer poudarjajo vlogo večkrat nenasičenih maščobnih kislin (omega-3) iz rib, zelenjave, polnozrnatih izdelkov, oljčnega olja in rdečega vina, ki so vse glavne sestavine sredozemske prehrane. Uživanje sredozemske hrane vodi k izboljšanju delovanja endotelija, povečani plazemski antioksidativni sposobnosti in zmanjšanju inzulinske rezistence, kar prispeva k preprečevanju možganske kapi, nevrodegenerativnih bolezni in metabolnega sindroma (22).
ZAKLJUČEK
V Evropskem parlamentu so nedavno predstavili akcijski načrt za obvladovanje možganske kapi v Evropi. Možnosti preživetja po kapi so danes v nekaterih državah bistveno večje kot v drugih, zato je cilj načrta tudi enaka raven oskrbe bolnikov v vseh evropskih državah. Cilj je, da se do leta 2030 za 10 % zmanjša delež bolnikov s kapjo, da se 90 % obolelih zdravi v specializiranih bolnišničnih enotah za možgansko kap in da v vseh državah uvedejo nacionalni načrt za obvladovanje možganske kapi, ki zajema preventivo, zdravljenje, rehabilitacijo in paliativno oskrbo.
Poleg akutnega zdravljenja je zelo pomembno odkriti dejavnike tveganja in vzroke za možgansko kap ter jih stalno odpravljati. Le tako lahko preprečimo prvo in vnovično možgansko kap. Da možganske kapi nikoli ne bi utrpeli ali da vsaj dobro okrevali, če nas je že doletela, je poleg vsega navedenega v pričujoči brošuri priporočljiva tudi sprememba življenjskega sloga, ki je conditio sine qua non za borbo proti možganski kapi.
V vsakem trenutku se moramo zavedati, da je možgansko kap mogoče preprečiti, zdraviti in ozdraviti (B. Žvan).
VIRI
1. Žvan B. Možganska kap. eSinapsa. 2014 [cited 2019 Jun 19]. Available from: http:/www.sinapsa.org/ eSinapsa/stevilke/2014-7 /99/Možganska%20kap.
2. Šelb J. Epidemiologija možganskih bolezni. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2010. p. 25–32.
3. Grasso G, Alafaci C, Macdonald RL. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: State of the art and future perspectives. Surg Neurol Int. 2017; 8: 11.
4. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012; 43: 1711–1737.
5. Al-Shahi Salman R, Frantzias J, Lee RJ. Absolute risk and predictors of the growth of acute spontaneous intracerebral hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2018; 17(10): 885–94.
6. Vujasinovič N, Žvan B. Akutno možgansko kap lahko uspešno zdravimo. eSinapsa. 2012 [cited 2019 Nov 12]. Available from: https://www.sinapsa.org/ eSinapsa/clanki/47 /akutno-mozgansko- kap-lahko-uspesno-zdravimo.
7. Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VIII. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2013. p. 1-–324.
8. Žvan B, Zaletel M, Zupan M, eds. Akutna možganska kap XI. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2017. p. 1–320.
9. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45(12): 3754–832.
10. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. 2017 [cited 2019 Jun 13]. Available from: Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/ articles/ PMC5321635/.
11. Goljar N. Reintegracija bolnikov po možganski kapi v družbi in na delovnem mestu. eSiNAPSA. 2014 [cited 2019 Oct 23]. Available from: https://www. sinapsa.org/ eSinapsa/clanki/102 /Reintegracija%20 bolnikov%20 po%20mo%C5%BEganski% 20kapi%20 v%20 dru%C5%BEbi%20in %20na%20delovnem%20 mestu.
12. Bizovičar N, Goljar N. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po možganski kapi. Za srce. 2019: 10–12
13. Žemva N. Zgodbe o govoru in sporazumevanju po možganski kapi. [cited 2019 Oct 23]. Available from: https://www.zdruzenjecvb.com /clanki/pdf/ 14-Zgodbe-o -govoru-in-sporazumevanju.pdf.
14. Starovasnik Žagavec B. Klinično psihološka obravnava pacientov po možganski kapi in podpora pri vračanju na delovno mesto. eSiNAPSA. 2014 [cited 2019 Oct 23]. Available from: http:// www.sinapsa.org/eSinapsa/ stevilke/2014-7 /101/ Klini%C4%8Dno+psiholo%C5%A1ka+obravnava+ pacientov+po+mo%C5%BEganski+kapi +in+podpora +pri+vra%C4%8Danju+na+delovno+mesto.
15. Sever A. Kognitivne in čustvene spremembe po možganski kapi in njihova rehabilitacija. eSiNAPSA. 2014 [cited 2019 Oct 23]. Available from: http://www.sinapsa. org /eSinapsa/stevilke /2014-7/106/ Kognitivne%20 in%20%C4%8Dustvene%20 spremembe%20 po%20 mo%C5% BEganski%20kapi%20in%20 njihova%20 rehabilitacija.
16. Zaletel M. Nevroplastičnost po možganski kapi. eSiNAPSA. 2014 [cited 2019 Oct 26]. Available from: https://www.sinapsa.org /eSinapsa/clanki/100 /Nevroplastičnost%20po% 20možganski%20kapi.
17. Erjavec T. Telesna vadba po možganski kapi v bivalnem okolju. 2007 [cited 2019 Oct 23]. Available from: https://www.zdruzenjecvb.com /clanki/ pdf/11- telesnavadba-klubi-doma.pdf.
18. Malek N. Smernice za zdravo prehrano. [cited 2019 Oct 26]. Available from: https://www.nutris.org/prehrana /abc-prehrane/splosno /94-smernice-zdrave- prehrane. html.
19. Mazidi M, Katsiki N, Mikhailidis DP, Banach M. Dietary Choline is Positively Related to Overall and Cause-Specific Mortality: Results from Individuals of the National Health and Nutrition Examination Survey and Pooling Prospective Data. Br J Nutr. 2019; 10: 1–22.
20. Jamieson Slovenija. Pomembni vitamin skupine B in podpora energije. 2018 [cited 2019 Oct 26]. Available from: https://www.prvalekarna.com/ blog/pomembnivitamini-skupine- b-in-podpora-energiji.
21. /
22. Demarin V, Morović S. The impact of nutrition on prevention of stroke. In: Žvan B, Zaletel M, Zupan M, eds. Akutna možganska kap XI. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2017. p. 47–57.
23. He FJ, Nowson CA, MacGregor GA. Fruit and vegetable consumption and stroke: metaanalysisof cohort studies. Lancet. 2006; 367: 320–26.
